Berufshaftpflicht für Ärzte / Zahnärzte
   

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Praxis (bitte unter Namen einen Ansprechpartner angeben):

Name:

 Vorname:
Straße und Hausnummer: PLZ und Ort:
Telefon: Telefax:
Email-Adresse: ggf. Jahr der Praxisgründung:
Versichert werden soll die gesetzliche Haftpflicht in der Eigenschaft als (Gebietsbezeichnung gem. Weiterbildungsordnung):
Facharztkennung seit:
Name, Anschrift der Praxis oder des Arbeitgebers:
   

Niedergelassene Ärzte / Zahnärzte
(freiberufliche Tätigkeit):
ambulant: gelegentliche Tätigkeit ohne eigene Praxis (z.B. Praxisvertretungen):
ambulant und stationär: wenn ja, Anzahl der Belegbetten (Fragebogen ambulante OP erforderlich, siehe unten):
   

Ärzte / Zahnärzte in einem Dienst- oder Anstellungsverhältnis:
Medizinstudent im praktischen Jahr (MPJ): Zahnmedizinstudent in klinischen Semestern (ZMS):
Assistenzarzt ohne Gebietsbezeichnung: wenn ja, welche Facharztanerkennung wollen Sie erlangen?
Assistenzarzt mit Gebietsbezeichnung, Assistenzarzt: Assistenzarzt mit Oberarztfunktion, Oberarzt, Oberarzt mit Chefarztfunktion:
Chefarzt, Leiter einer selbständigen Abteilung:  
 
   

Versichert werden sollen folgende berufliche Tätigkeiten:
dienstlich: freiberuflich:
dienstlich und freiberuflich:  
 
ambulant: ambulant und stationär:
gelegentliche außerdienstliche Tätigkeiten mit eigenem Liquidationsrecht: gelegentliche außerdienstliche Tätigkeiten ohne eigenes Liquidationsrecht:
Vertretungstätigkeit im gleichen Fachgebiet:  
 
   

Sonderregelungen für niedergelassene Allgemeinmediziner, Augenärzte, Gynäkologen, HNO-Ärzte, Internisten, Orthopäden, Urologen:
Wenn keine operativen Eingriffe (auch ambulant) durchgeführt werden, soll dieses Risiko vom Versicherungsschutz ausgenommen werden?
 
   

Sonderregelungen für niedergelassene Zahnärzte und Kieferorthopäden:
Wenn keine Implantatbehandlungen (auch ambulant) durchgeführt werden, soll dieses Risiko vom Versicherungsschutz ausgenommen werden?
 
   

Sonderregelungen für niedergelassene Zahnärzte und Kieferorthopäden:
Wenn keine Geburtshilfe durchgeführt wird, soll dieses Risiko vom Versicherungsschutz ausgenommen werden?
 
   

Sonderregelungen für Gynäkologen in einem Dienst- oder Anstellungsverhältnis:
Wenn keine operativen Eingriffe (auch ambulant) durchgeführt werden und keine Geburtshilfe durchgeführt wird, sollen diese Risiken vom Versicherungsschutz ausgenommen werden?
 
   
Wurde eine Frage zu diesen Sonderregelungen mit "Nein" beantwortet, so werden Sie nach diesem Fragebogen automatisch zum Sonderfragebogen "Ambulante Operationen" weitergeleitet.
   

Sonderregelungen für Ärzte im Krankenhausbereich:
Der Arbeitgeber bietet Versicherungsschutz für die:
dienstliche Tätigkeit: freiberufliche Tätigkeit:
gelegentliche außerdienstliche Tätigkeit:  
 
nur ambulant: nur stationär:
ambulant und stationär:  
 
Der Arbeitgeber kann Regress nehmen bei:
grober Fahrlässigkeit: leichter Fahrlässigkeit:
gar nicht:  
 
   

Sonstige Ärzte der Humanmedizin:
Arbeitsmediziner, Amtsarzt etc. - nur ambulante Tätigkeit
 
   

Weitere Informationen zum Risiko (z.B. Konzilien, Strahlenapparate etc.):
   

Deckungssummenvarianten:
100.000 € Vermögensschäden.
oder Sonstiges:
   

Vorversicherung:

  

Gesellschaft:

 Versicherungsnummer:
Gab es Vorschäden in den letzten 3 Jahren? Wenn ja, Anzahl:
Wenn ja, bitte Vorschäden in folgender Tabelle auflisten:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
   
ggf. Anmerkungen (z.B. Maßnahmen zur Verhinderung zukünftiger Schäden):
   
Bemerkungen:  
Ich versichere, diese Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass der Versicherer im Falle eines Abschlusses den Vertrag anfechten oder vom Vertrag zurücktreten und die Abwicklung von Schäden ablehnen kann, wenn die Angaben unrichtig oder unvollständig sind.
Ich akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen und damit auch die Bestimmungen zum Datenschutz.