Sonderfragebogen Ambulante Operationen
   
Firma (bitte unter Namen einen Ansprechpartner angeben):

Name:

 Vorname:
Straße und Hausnummer: PLZ und Ort:
Telefon: Telefax:
Email-Adresse: ggf. Jahr der Firmengründung:
   
Betreiben Sie eine Tagesklinik / ambulantes OP-Zentrum -?
 
Betreiber der Tagesklinik bzw. des ambulanten OP-Zentrums:
Bei mehreren Betreibern bitte Angaben der Namen der jeweiligen Versicherungsgesellschaft mit Versicherungsnummern und des Versicherungsumfanges.
Handelt es sich um eine Gemeinschaftspraxis?
 
Welche Eingriffe werden hauptsächlich durchgeführt?
Werden kosmetische Operationen durchgeführt? Durchschnittliche Anzahl der Eingriffe pro Woche:
Anzahl der Operationsräume:  
 
Welche Anästhesieverfahren werden angewandt?
Lokalanästhesie? Wenn ja, durch einen Anästhesisten?
Intubationsnarkose? Wenn ja, durch einen Anästhesisten?
Lumbalanästhesie? Wenn ja, durch einen Anästhesisten?
Plexusanästhesie? Wenn ja, durch einen Anästhesisten?
Sonstiges? Wenn ja, durch einen Anästhesisten?
Wieviele Personen sind operationsbegleitend tätig?
 
Anzahl eigenes Personal:
Anzahl Fremdpersonal:
Anästhesie-Schwester:
gelernte Krankenschwester:
OP-Schwester:
gelernte Arzthelferin:
Hygieneschwester:
Pflegeschwester:
Assistenzärzte ohne Gebietsbezeichnung:
Fachärzte:
Bitte die Fachrichtungen(en) der Fachärzte angeben:
Intensivmedizinische Geräte sind vorhanden? Bei schwierigen Eingriffen wird ein nahegelegenes Krankenhaus informiert?
Entfernung zum nächsten Krankenhaus in Minuten:
 
Wieviele Aufwachräume und -betten oder -liegen sind vorhanden und wie lange dauern die Aufwachphasen maximal?
Räume: Betten:
Liegen: Stunden:
Wer übernimmt die postoperative Versorgung in der Aufwachphase?
Wer übernimmt die häusliche Versorgung, und wie ist diese gewährleistet?
Es handelt sich um eine rein ambulante Einrichtungen (Übernachtungen finden nicht statt)?
 
   
Bemerkungen:  
Ich versichere, diese Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass der Versicherer im Falle eines Abschlusses den Vertrag anfechten oder vom Vertrag zurücktreten und die Abwicklung von Schäden ablehnen kann, wenn die Angaben unrichtig oder unvollständig sind.
Ich akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen und damit auch die Bestimmungen zum Datenschutz.