Umwelt-Haftpflichtversicherung
   

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Firma (bitte unter Namen einen Ansprechpartner angeben):

Name:

 Vorname:
Straße und Hausnummer: PLZ und Ort:
Telefon: Telefax:
Email-Adresse: ggf. Jahr der Firmengründung:
Branche:  
 
Produktions und Tätigkeitsbeschreibung:
 
Es werden umweltrelevante Anlagen mit wassergefährdende Stoffen -WHG-Anlagen - betrieben:
Zum Lagern: Zum Herstellen, Behandeln, Verwenden:
Zum Befördern: Abwasseranlagen, Einwirkungen auf Gewässer:
 
Es werden umweltrelevante Anlagen betrieben, die anzeige- oder genehmigungspflichtig sind:
Nach 4. BImSchV (Bundesimmisions-schutzverordnung): Nach sonstigen Gesetzen oder Verordnungen (z.B. §16 GewO)
Nach dem Kreislaufwirtschafts- und Abfallgesetz (z.B. §31 KrW-/AbfG §7 AbfG):
 
   

Angaben zum Betriebsstandort:
Lage des Betriebes:  
Gewerbe- / Industriegebiet: Mischgebiet:
Landwirtschaftlich genutztes Gebiet:  
 
Wasserschutzgebiet: Wenn ja, welche Zone?
   
Sind weitere Betriebe in unmittelbarer Nähe des Betriebsgrundstückes vorhanden? Wenn ja, bitte Branche angeben:
Befinden sich Gewässer auf dem Grundstück oder in der Nähe? Wenn ja, Art und Entfernung des Gewässers angeben:
Seit wann besteht der Betrieb am heutigen Standort?  
 
Wurde das Grundstück bereits vorher gewerblich oder industriell genutzt? Wann ja, in welcher Weise:
Wurden auf dem Betriebsgrundstück in der Vergangenheit leichtflüchtige Halogenkohlenwasserstoffe (z.B. Per, Tri, Frigen) oder Mineralöle verwendet?
 
Wann ja, bitte Stoffart und Zeitraum angeben:
Gab es in der Vergangenheit Störfälle wie Leckagen, Überfüllungen, Brände o.ä., die zu einer Boden- oder Grundwasserkontamination geführt haben können?
 
Wann ja, bitte näher erläutern:
Sind Altlasten oder Vorschäden im Hinblick auf Wasser, Boden und Luft bekannt?
 
Wann ja, bitte näher erläutern:
Werden Kunststoffe, Papier, Reifen, Rückstände u.ä. auf dem Betriebsgrundstück gelagert?
 
Wann ja, bitte Art und Menge angeben:
   

Anlagen zum Lagern von wassergefährdenden Stoffen:
Bitte Anlagen- und Betriebsbeschreibung sowie Sicherheitsdatenblätter und ggf. gesonderte Stoffliste mit Mengenangaben und evtl. zusätzliche Angaben zusenden.
Anlagen mit einem Fassungsvermögen über 240l (Tanks, Silos u.ä.):
   
1. Anlagenart:  
Stoffbezeichnung / Zubereitung: WGK:
Anzahl dieser Anlagen: Fassungsvermögen je Anlage in l oder kg (bei unterschiedlicher Größe bitte einzeln erfassen):
Baujahr: Einwandig oder doppelwandig:
Geeigneter Auffangraum: Leckanzeige:
Eignungsfeststellung / Bauartzulassung: Prüfintervalle in Jahre:
Standort: Ober- oder unterirdisch:
   
2. Anlagenart:  
Stoffbezeichnung / Zubereitung: WGK:
Anzahl dieser Anlagen: Fassungsvermögen je Anlage in l oder kg (bei unterschiedlicher Größe bitte einzeln erfassen):
Baujahr: Einwandig oder doppelwandig:
Geeigneter Auffangraum: Leckanzeige:
Eignungsfeststellung / Bauartzulassung: Prüfintervalle in Jahre:
Standort: Ober- oder unterirdisch:
   
3. Anlagenart:  
Stoffbezeichnung / Zubereitung: WGK:
Anzahl dieser Anlagen: Fassungsvermögen je Anlage in l oder kg (bei unterschiedlicher Größe bitte einzeln erfassen):
Baujahr: Einwandig oder doppelwandig:
Geeigneter Auffangraum: Leckanzeige:
Eignungsfeststellung / Bauartzulassung: Prüfintervalle in Jahre:
Standort: Ober- oder unterirdisch:
   
4. Anlagenart:  
Stoffbezeichnung / Zubereitung: WGK:
Anzahl dieser Anlagen: Fassungsvermögen je Anlage in l oder kg (bei unterschiedlicher Größe bitte einzeln erfassen):
Baujahr: Einwandig oder doppelwandig:
Geeigneter Auffangraum: Leckanzeige:
Eignungsfeststellung / Bauartzulassung: Prüfintervalle in Jahre:
Standort: Ober- oder unterirdisch:
   
5. Anlagenart:  
Stoffbezeichnung / Zubereitung: WGK:
Anzahl dieser Anlagen: Fassungsvermögen je Anlage in l oder kg (bei unterschiedlicher Größe bitte einzeln erfassen):
Baujahr: Einwandig oder doppelwandig:
Geeigneter Auffangraum: Leckanzeige:
Eignungsfeststellung / Bauartzulassung: Prüfintervalle in Jahre:
Standort: Ober- oder unterirdisch:
   
6. Anlagenart:  
Stoffbezeichnung / Zubereitung: WGK:
Anzahl dieser Anlagen: Fassungsvermögen je Anlage in l oder kg (bei unterschiedlicher Größe bitte einzeln erfassen):
Baujahr: Einwandig oder doppelwandig:
Geeigneter Auffangraum: Leckanzeige:
Eignungsfeststellung / Bauartzulassung: Prüfintervalle in Jahre:
Standort: Ober- oder unterirdisch:
   
Anlagen mit einem Fassungsvermögen bis 240l (Kanister, Dosen u.ä.):
   
1. Mineralöle (z.B. Motoren-/ Getriebe-/ Hydrauliköle):
WGK: Gesamtfassungsvermögen in l oder kg:
Standort: Zentral (Lager) oder dezentral:
Bodenbeschaffenheit: Schutzanstrich:
Auffangwanne: Auffangraum:
Schutzeinrichtung mit Mängeln:  
 
   
2. Emulsionen (z-B- Kühl-/ Schmierstoffe):
WGK: Gesamtfassungsvermögen in l oder kg:
Standort: Zentral (Lager) oder dezentral:
Bodenbeschaffenheit: Schutzanstrich:
Auffangwanne: Auffangraum:
Schutzeinrichtung mit Mängeln:  
 
   
3. Lösungsmittel (CKW-frei):
WGK: Gesamtfassungsvermögen in l oder kg:
Standort: Zentral (Lager) oder dezentral:
Bodenbeschaffenheit: Schutzanstrich:
Auffangwanne: Auffangraum:
Schutzeinrichtung mit Mängeln:  
 
   
4. Anstrichmittel (z.B. Farben, Lacke, Holzschutzmittel):
WGK: Gesamtfassungsvermögen in l oder kg:
Standort: Zentral (Lager) oder dezentral:
Bodenbeschaffenheit: Schutzanstrich:
Auffangwanne: Auffangraum:
Schutzeinrichtung mit Mängeln:  
 
   
5. Säuren, Laugen:
WGK: Gesamtfassungsvermögen in l oder kg:
Standort: Zentral (Lager) oder dezentral:
Bodenbeschaffenheit: Schutzanstrich:
Auffangwanne: Auffangraum:
Schutzeinrichtung mit Mängeln:  
 
   
6. Desinfektions-/ Reinigungsmittel:
WGK: Gesamtfassungsvermögen in l oder kg:
Standort: Zentral (Lager) oder dezentral:
Bodenbeschaffenheit: Schutzanstrich:
Auffangwanne: Auffangraum:
Schutzeinrichtung mit Mängeln:  
 
   
7. Sonstige:
WGK: Gesamtfassungsvermögen in l oder kg:
Standort: Zentral (Lager) oder dezentral:
Bodenbeschaffenheit: Schutzanstrich:
Auffangwanne: Auffangraum:
Schutzeinrichtung mit Mängeln:  
 
   
8. Sonstige:
WGK: Gesamtfassungsvermögen in l oder kg:
Standort: Zentral (Lager) oder dezentral:
Bodenbeschaffenheit: Schutzanstrich:
Auffangwanne: Auffangraum:
Schutzeinrichtung mit Mängeln:  
 
   
Anlagen zum Sammeln und Zwischenlagern von Abfällen (Altöle, Emulsionen, Lacke, Lösemittel o.ä.):
   
1. Anlage:  
Art der Abfälle: Abfallschlüsselnummer laut Entsorgungsnachweis:
Durchschnittliche Lagermenge bis zur Entsorgung: Zentral (Lager) oder dezentral:
Standort: Bodenbeschaffenheit:
Auffangwanne: Schutzanstrich:
Schutzeinrichtung mit Mängeln: Auffangraum:
   
2. Anlage:  
Art der Abfälle: Abfallschlüsselnummer laut Entsorgungsnachweis:
Durchschnittliche Lagermenge bis zur Entsorgung: Zentral (Lager) oder dezentral:
Standort: Bodenbeschaffenheit:
Auffangwanne: Schutzanstrich:
Schutzeinrichtung mit Mängeln: Auffangraum:
   
3. Anlage:  
Art der Abfälle: Abfallschlüsselnummer laut Entsorgungsnachweis:
Durchschnittliche Lagermenge bis zur Entsorgung: Zentral (Lager) oder dezentral:
Standort: Bodenbeschaffenheit:
Auffangwanne: Schutzanstrich:
Schutzeinrichtung mit Mängeln: Auffangraum:
   
4. Anlage:  
Art der Abfälle: Abfallschlüsselnummer laut Entsorgungsnachweis:
Durchschnittliche Lagermenge bis zur Entsorgung: Zentral (Lager) oder dezentral:
Standort: Bodenbeschaffenheit:
Auffangwanne: Schutzanstrich:
Schutzeinrichtung mit Mängeln: Auffangraum:
   

Anlagen zum Herstellen, Behandeln oder Verwenden wassergefährdender Stoffe:
Spritzlackierungsanlage:  
Anzahl: Bezeichnung der Inhaltsstoffe:
Tauchlackierung:  
Anzahl: Bezeichnung der Inhaltsstoffe:
Nutzinhalt der Anlage(n) in l / kg:  
 
Entfettungs- / Reinigungsanlage:  
Anzahl: Bezeichnung der Inhaltsstoffe:
Nutzinhalt der Anlage(n) in l / kg:  
 
Beiz- / Phosphatieranlagen:  
Anzahl: Bezeichnung der Inhaltsstoffe:
Nutzinhalt der Anlage(n) in l / kg:  
 
Galvanik: (bitte Bäderbad zusenden)
Anzahl: Bezeichnung der Inhaltsstoffe:
Nutzinhalt der Anlage(n) in l / kg:  
 
Härteanlage:  
Anzahl: Bezeichnung der Inhaltsstoffe:
Nutzinhalt der Anlage(n) in l / kg:  
 
Imprägnieranlage:  
Anzahl: Bezeichnung der Inhaltsstoffe:
Nutzinhalt der Anlage(n) in l / kg:  
 
Entwicklungs- / Fixieranlage:  
Anzahl: Bezeichnung der Inhaltsstoffe:
Nutzinhalt der Anlage(n) in l / kg:  
 
1. Sonstige Anlagen:  
Bezeichnung: Anzahl:
Bezeichnung der Inhaltsstoffe: Nutzinhalt der Anlage(n) in l / kg:
2. Sonstige Anlagen:  
Bezeichnung: Anzahl:
Bezeichnung der Inhaltsstoffe: Nutzinhalt der Anlage(n) in l / kg:
2. Sonstige Anlagen:  
Bezeichnung: Anzahl:
Bezeichnung der Inhaltsstoffe: Nutzinhalt der Anlage(n) in l / kg:
Sind Sicherheitseinrichtungen vorhanden? (z.B. Auffangräume / -wannen, Alarmgeber):
 
Wenn ja, und zwar:
   

Abwasseranlagen, Einwirkungen auf Gewässer:
Art und Herkunft der Abwässer:
 
Abschneider:
Benzin- / Ölabschneider (einschl. Schlammfang, Koaleszenzstufe, Probenahmeschacht):
 
Wenn ja, Anzahl: Wenn ja, Nenngröße(n) in l/s:
Wenn ja, Einbaujahr: Wenn ja, Einleitung:
Fettabschneider / Kondensatabschneider: Wenn ja, Anzahl:
Emulsionsspaltanlage:  
 
 
Entgiftungs-, Klär- und Neutralisationsanlage:
 
Wenn ja, Kreislaufführung: Wenn ja, Baujahr:
Wenn ja, Einleitung: Wenn mit Einleitung, Einleitungsmenge cbm/Tag:
Wenn ja, Sammel- / Absetzbecken: Wenn mit Becken, Fassungsvermögen in cbm:
   
Sicherheits- und Kontrolleinrichtungen:
Auffangraum: Abwasserkontrolle:
Alarmgebung: Sperrschieber:
Sonstige:  
   
Sonstige Einwirkungen auf ein Gewässer:
Kühlwassereinleitung: Wenn ja, Menge in cbm/Tag:
Wasserentnahme aus Brunnen / Oberflächengewässer: Aufstauen:
   

Genehmigungspflichtige Anlagen:
Bitte Genehmigungsbescheidem, Emissionserklärung gemäß 11. BImSchV, Lagepläne, Anlagen- / Betriebsbeschreibungen sowie detaillierte Stofflisten über Art und Menge von Einsatzstoffen, Zwischen-, Neben- und Endprodukten zusenden.
1. Anlage:  
Art und Zweck der Anlage: Anlagengröße, Leistungsgrenzen oder Stoffmengen gemäß Genehmigungsbescheid:
Art der Genehmigung: Anlagen unterliegt der 12. BImSchV:
Anlage in Betrieb seit: Anlage stillgelegt seit:
Stand der Technik: Letzte Prüfung:
Emissionen der Anlage im Normalbetrieb:
Stoffe (Staub, Ruß u.ä.): Erschütterung:
Geräusche: Druck:
Strahlen: Gase:
Dämpfe: Wärme:
Sonstige: Wenn ja, welche?
Für den Betriebsablauf bedeutende Nebeneinrichtung gemäß Genehmigungsbescheid (z.B. Tanklager, Filteranlagen, Abwasserbehandlungsanlage):
Besondere Sicherheitsvorkehrungen, Schadenverhütungsmaßnahmen bei Störfällen (z.B. technische Einrichtungen, Betriebsanweisungen, Störfallpläne):
   
2. Anlage:  
Art und Zweck der Anlage: Anlagengröße, Leistungsgrenzen oder Stoffmengen gemäß Genehmigungsbescheid:
Art der Genehmigung: Anlagen unterliegt der 12. BImSchV:
Anlage in Betrieb seit: Anlage stillgelegt seit:
Stand der Technik: Letzte Prüfung:
Emissionen der Anlage im Normalbetrieb:
Stoffe (Staub, Ruß u.ä.): Erschütterung:
Geräusche: Druck:
Strahlen: Gase:
Dämpfe: Wärme:
Sonstige: Wenn ja, welche?
Für den Betriebsablauf bedeutende Nebeneinrichtung gemäß Genehmigungsbescheid (z.B. Tanklager, Filteranlagen, Abwasserbehandlungsanlage):
Besondere Sicherheitsvorkehrungen, Schadenverhütungsmaßnahmen bei Störfällen (z.B. technische Einrichtungen, Betriebsanweisungen, Störfallpläne):
   
3. Anlage:  
Art und Zweck der Anlage: Anlagengröße, Leistungsgrenzen oder Stoffmengen gemäß Genehmigungsbescheid:
Art der Genehmigung: Anlagen unterliegt der 12. BImSchV:
Anlage in Betrieb seit: Anlage stillgelegt seit:
Stand der Technik: Letzte Prüfung:
Emissionen der Anlage im Normalbetrieb:
Stoffe (Staub, Ruß u.ä.): Erschütterung:
Geräusche: Druck:
Strahlen: Gase:
Dämpfe: Wärme:
Sonstige: Wenn ja, welche?
Für den Betriebsablauf bedeutende Nebeneinrichtung gemäß Genehmigungsbescheid (z.B. Tanklager, Filteranlagen, Abwasserbehandlungsanlage):
Besondere Sicherheitsvorkehrungen, Schadenverhütungsmaßnahmen bei Störfällen (z.B. technische Einrichtungen, Betriebsanweisungen, Störfallpläne):
   
4. Anlage:  
Art und Zweck der Anlage: Anlagengröße, Leistungsgrenzen oder Stoffmengen gemäß Genehmigungsbescheid:
Art der Genehmigung: Anlagen unterliegt der 12. BImSchV:
Anlage in Betrieb seit: Anlage stillgelegt seit:
Stand der Technik: Letzte Prüfung:
Emissionen der Anlage im Normalbetrieb:
Stoffe (Staub, Ruß u.ä.): Erschütterung:
Geräusche: Druck:
Strahlen: Gase:
Dämpfe: Wärme:
Sonstige: Wenn ja, welche?
Für den Betriebsablauf bedeutende Nebeneinrichtung gemäß Genehmigungsbescheid (z.B. Tanklager, Filteranlagen, Abwasserbehandlungsanlage):
Besondere Sicherheitsvorkehrungen, Schadenverhütungsmaßnahmen bei Störfällen (z.B. technische Einrichtungen, Betriebsanweisungen, Störfallpläne):
   

Vorversicherung:

  

Gesellschaft:

 Versicherungsnummer:
Gab es Vorschäden in den letzten 3 Jahren? Wenn ja, Anzahl:
Wenn ja, bitte Vorschäden in folgender Tabelle auflisten:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
   
ggf. Anmerkungen (z.B. Maßnahmen zur Verhinderung zukünftiger Schäden):
   
Bemerkungen:  
Ich versichere, diese Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass der Versicherer im Falle eines Abschlusses den Vertrag anfechten oder vom Vertrag zurücktreten und die Abwicklung von Schäden ablehnen kann, wenn die Angaben unrichtig oder unvollständig sind.
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