Vertrauensschadenversicherung
   

Ihre Vordeklaration - Vertrauensschadenversicherung

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Firma (bitte unter Namen einen Ansprechpartner angeben):

Name:

 Vorname:
Straße und Hausnummer: PLZ und Ort:
Telefon: Telefax:
Email-Adresse: ggf. Jahr der Firmengründung:
   

Mitversicherte Unternehmen:
folgende Unternehmen sollen ebenfalls versichert werde:
1. Sämtliche Unternehmen, an denen der Versicherungsnehmer direkt oder indirekt mit mehr als 50% des stimmberechtigten Kapitals beteiligt ist, ohne dass dem Versicherer diese einzeln schriftlich benannt werden müssen:
Sollen diese Unternehmen mitversichert werden? Anzahl der Unternehmen:
Befinden sich unter den vorstehend bezeichneten Unternehmen solche, die...
...gewerbsmäßig Bankgeschäfte, bankähnliche Geschäfte, Wertpapiergeschäfte, Leasing, Inkasso oder Factoring betreiben? ...(auch) gewerbsmäßig für Dritte Geld- oder Werttransporte durchführt?
...ihren Sitz außerhalb von OECD-Staaten oder innerhalb der Türkei, Mexiko oder innerhalb osteuropäischen Staaten außerhalb der EU haben?
 
Haben Sie eine oder mehr der 3 vorstehenden Fragen mit "ja" beantwortet, so nennen Sie bitte die dazugehörenden Unternehmen mit Namen, Ort und Postleitzahl:
   
2. Unternehmen, die nachfolgend schriftlich benannt sind und an denen der Versicherungsnehmer direkt oder indirekt mit 50% oder mehr am stimmberechtigten Kapitals beteiligt ist.
Bitte nennen Sie die Unternehmen mit Namen, Ort und Postleitzahl:
 
3. Unternehmen, die nachfolgend schriftlich benannt sind und an denen der Versicherungsnehmer direkt oder indirekt mit weniger als 50% am stimmberechtigten Kapital beteiligt ist. Voraussetzung für den Versicherungsschutz einer Minderheitsbeteiligung ist, dass der Versicherungsnehmer nachweislich maßgebenden Einfluss auf die Geschäftsführung ausübt.
Bitte nennen Sie die Unternehmen mit Namen, Ort und Postleitzahl:
 
Namentlich benannte Unternehmen sind nur mitversichert, wenn ihr Einschluss in den Versicherungsvertrag durch einen Nachtrag dokumentiert wurde.
   

Geschäftszweig / Branche:
(des Versicherungsnehmers und der mitversicherten Unternehmen)
   

Versicherte Personengruppen (Vertrauenspersonen):
Kaufmännische Angestellte (Gehaltsempfänger):
 
Wenn ja, Personenzahl:  
 
Geschäftsführer, Vorstands-, Aufsichtsrats- oder Verwaltungsratsmitglieder, sofern sie nicht mehr als 15% am Gesellschaftskapital beteiligt sind:
 
Wenn ja, Personenzahl:  
 
Technische Angestellte (Gehaltsempfänger):
 
Wenn ja, Personenzahl:  
 
Gewerbliche Arbeitnehmer (Lohnempfänger):
 
Wenn ja, Personenzahl:  
 
Aushilfen, Volontäre, Auszubildende und Praktikanten:
 
Wenn ja, Personenzahl:  
 
Zeitarbeitskräfte, die auf der Basis eines Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes tätig sind:
 
Wenn ja, Personenzahl:  
 
Personen, die im Auftrag des Versicherungsnehmers oder eines von ihm beauftragten Unternehmens in den Geschäftsräumen des Versicherungsnehmers in arbeitnehmerähnlicher Position tätig sind (wie z.B. Sicherheits-, Wartungs- und Reinigungskräfte):
 
Wenn ja, Personenzahl:  
 
   

Gewünschte Vertragswährung:
Wenn Sonstige: (im folgenden Betrag genannt)
   

Jahresumsatz:
des letzten Geschäftsjahres in Betrag: des laufenden Geschäftsjahres in Betrag (geschätzt):
   

Gewünschte Versicherungssummen:
Betrag: 1. Alternativbetrag:
2. Alternativbetrag:  
 
   

Gewünschte Selbstbehalte:
Betrag: 1. Alternativbetrag:
2. Alternativbetrag:  
 
   

Sicherheitsvorkehrungen:
Welche Maßnahmen bestehen?
Trennung Kasse Buchhaltung:  
 
Erfolgsrechnung: Wenn ja, Häufigkeit:
Kassenrevisionen: Wenn ja, Häufigkeit:
Buchprüfungen: Wenn ja, Häufigkeit und Art:
Inventuren des Warenbestands: Wenn ja, Häufigkeit:
Werden die Vertrauenspersonen zu Beginn ihrer Tätigkeit nach üblichen Gepflogenheiten überprüft (z.B. durch Zeugnisse, Referenzen, polizeiliches Führungszeugnis usw.)? Werden gegenwärtig versicherte Vertrauenspersonen beschäftigt, von denen bekannt ist, dass sie wegen Vermögensdelikten (z.B. Betrug, Untreue, Diebstahl, Unterschlagung, Computerbetrug) vorbestraft sind?
Nehmen Vertrauenspersonen im Außendienst Gelder oder Schecks entgegen? Abrechnungszeitraum für vom Außendienst entgegengenommene Gelder / Schecks:
Werden Zahlungen im elektronischen Zahlungsverkehr (z.B. T-Online, Internet) vorgenommen? Bestehen Sicherheitsvorkehrungen, die ein Eindringen von nicht zum Unternehmen gehörenden Dritten (z.B. Hackern) in die elektronische Datenverarbeitung verhindern sollen?
   

Vorversicherung:

  

Gesellschaft:

 Versicherungsnummer:
Gab es Vorschäden in den letzten 3 Jahren? Wenn ja, Anzahl:
Wenn ja, bitte Vorschäden in folgender Tabelle auflisten:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
   
ggf. Anmerkungen (z.B. Maßnahmen zur Verhinderung zukünftiger Schäden):
   
Bemerkungen:  
Wir bitten Sie aufgrund obiger Angaben um ein Angebot zur Vertrauensschadenversicherung und erklären uns damit einverstanden, daß im Falle eines Vertragsabschlusses diese Vordeklaration Bestandteil des Versicherungsvertrages wir.
Ich akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen und damit auch die Bestimmungen zum Datenschutz.