Inhaltsversicherung
   

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Firma (bitte unter Namen einen Ansprechpartner angeben):

Name:

 Vorname:
Straße und Hausnummer: PLZ und Ort:
Telefon: Telefax:
Email-Adresse: ggf. Jahr der Firmengründung:
   
Betriebsart:   
Risikoort:  
Straße und Hausnummer: PLZ und Ort:
Bauweise: Dachung:
Betriebsräume befinden sich im:  
 
   
Gewünschte versicherte Gefahren:  
Feuer: Einbruch / Diebstahl:
Vandalismus: Leitungswasser:
Sturm / Hagel:  
 
   
Versicherungssummen:  
Wert der Einrichtung in €: Wert der Vorräte in €:
Wert der Waren in €:  
 
   
Welche Gewerbe und Betriebe befinden sich in unmittelbarer Nähe (10 Meter)?
   
Betriebsunterbrechungsversicherung gewünscht:
  
Wenn "in Höhe der fortlaufenden Kosten und des entgegangenen Gewinns der letzten 12 Monate", Kosten bitte in € angeben:
 
   
Glasversicherung:  
Quadratmeterfläche der Betriebsräume: Quadratmeter der Glasflächen:
   

Vorversicherung:

  

Gesellschaft:

 Versicherungsnummer:
Gab es Vorschäden in den letzten 3 Jahren? Wenn ja, Anzahl:
Wenn ja, bitte Vorschäden in folgender Tabelle auflisten:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
   
ggf. Anmerkungen (z.B. Maßnahmen zur Verhinderung zukünftiger Schäden):
   
Bemerkungen:  
Ich versichere, diese Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass der Versicherer im Falle eines Abschlusses den Vertrag anfechten oder vom Vertrag zurücktreten und die Abwicklung von Schäden ablehnen kann, wenn die Angaben unrichtig oder unvollständig sind.
Ich akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen und damit auch die Bestimmungen zum Datenschutz.