Keithsstraße 2-4
10787 Berlin
Fax: 030 212 888 10

Einverständniserklärung für die Vorversicherungsanfrage für das zu versichernde Gebäude
   

Diese Einverständniserklärung bitte ausgefüllt per Fax oder Post zurück an Thomas Eilenberg - Versicherungsmakler.
   
Der Versicherungsnehmer:  
   
erklärt sein Einverständnis, dass Thomas Eilenberg - Versicherungsmakler bei Versicherungsgesellschaften, zu denen der Versicherungsnehmer Geschäftsbeziehungen unterhält oder unterhalten hat, Auskünfte einholt und übermittelt bekommt, die zur Beurteilung der unten aufgeführten Risiken und zur ordnungsgemäßen Vertragserfüllung dienlich sind.
   
Versichert ist folgendes Objekt:
Straße, Hausnummer: PLZ, Ort
   
In den letzten fünf Jahren haben für das o.g. Objekt bei folgenden Versicherern Verträge bestanden:
   
Gebäudeversicherung:  
Versicherer: Versicherungszeit: Verwaltungsstelle: Vers.-Nr.:
   
Haus- und Grundbesitzerhaftpflichtversicherung:
Versicherer: Versicherungszeit: Verwaltungsstelle: Vers.-Nr.:
   
Öltankhaftpflichtversicherung (Gewässerschadenhaftpflichtversicherung)
Versicherer: Versicherungszeit: Verwaltungsstelle: Vers.-Nr.:
   
Weiterhin bitten wir Sie um folgende Angaben zum Objekt, damit wir ein Ausschreibung vornehmen können:
Anzahl der Etagen: Keller vorhanden?
Anzahl der Garagen? Anzahl der Carports?
Mehrfamilienhaus?  
 
Risikoadresse:  
Baujahr: Letzte Sanierung Dach:
Letzte Sanierung LW-Stränge: Letzte Vollsanierung:
Anzahl der leerstehenden WE: Anzahl der leerstehenden GE:
Nebengebäude?  
 
Wenn ja, bitte beschreiben:  
Gefahrerhöhende Umstände in der Nachbarschaft?
 
Wenn ja, bitte beschreiben:  
Bitte zu jeder Gewerbeeinheit:  
Art der GE: Fläche in qm der GE:
   
Datum: Unterschrift:
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