Gebäudeversicherung
   

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Firma (bitte unter Namen einen Ansprechpartner angeben):

Name:

 Vorname:
Straße und Hausnummer: PLZ und Ort:
Telefon: Telefax:
Email-Adresse: ggf. Jahr der Firmengründung:
   
Risikoadresse:  
Straße und Hausnummer: PLZ und Ort:
 
Versicherungschutz wird gewünscht für:
Feuer: Leitungswasser:
Sturm und Hagel: Elementarschäden:
Gebäudeart:  
Versicherungssumme 1914: Anzahl der Wohneinheiten:
Anzahl der Gewerbeeinheiten: Quadratmeter aller Wohneinheiten:
Art und Quadratmeter jeder Gewerbeeinheit:
Art: Quadratmeter:
   

Vorversicherung:

  

Gesellschaft:

 Versicherungsnummer:
Gab es Vorschäden in den letzten 3 Jahren? Wenn ja, Anzahl:
Wenn ja, bitte Vorschäden in folgender Tabelle auflisten:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
Art: Höhe in €:
   
ggf. Anmerkungen (z.B. Maßnahmen zur Verhinderung zukünftiger Schäden):
   
Bemerkungen:  
Ich versichere, diese Angaben nach bestem Wissen gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass der Versicherer im Falle eines Abschlusses den Vertrag anfechten oder vom Vertrag zurücktreten und die Abwicklung von Schäden ablehnen kann, wenn die Angaben unrichtig oder unvollständig sind.
Ich akzeptiere die Allgemeinen Geschäftsbedingungen und damit auch die Bestimmungen zum Datenschutz.